Avaliação da incidência e evitabilidade de eventos adversos em hospitais gerais, público e de ensino de Uberlândia / Evaluation of the incidence and preventability of adverse events in general, public and teaching hospitals in Uberlândia

Conhecer a taxa de EA no ambiente hospitalar constitui um relevante indicador para a segurança do paciente, visto que permite atuar nos processos criando defesas ou barreiras, para tornar a assistência à saúde mais segura. Neste sentido, este estudo objetivou analisar a incidência e a evitabilidade de EA relacionados ao cuidado em saúde em pacientes adultos internados em dois hospitais gerais, público e de ensino. Trata-se de um estudo observacional, analítico, de coorte retrospectiva, com a obtenção de dados de prontuários de pacientes adultos com internações que ocorreram ao longo do ano de 2015. A população-alvo do estudo foi constituída por pacientes adultos internados em dois hospitais gerais, no período compreendido entre janeiro e dezembro de 2015, com alta/óbito no mesmo ano; idade igual ou superior a 18 anos; internação com mais de 24 horas de permanência hospitalar ou óbito em até 24 horas; admissão em todas as unidades de internação, exceto psiquiatria e obstetrícia. Para conduzir a revisão retrospectiva dos prontuários, utilizou-se a versão informatizada dos formulários de rastreamento de potenciais eventos adversos (pEA) (primeira fase) e de avaliação de EA (segunda fase) do software IBEAS, fundamentado no protocolo elaborado pelo Harvard Medical Practice Study (HMPS). Na fase de rastreamento, enfermeiros executaram uma avaliação explícita dos prontuários com a finalidade de rastrear pEA, bem como delinear o perfil demográfico, clínico e relativo à internação dos pacientes. A identificação de ao menos um critério de rastreamento nessa fase selecionou o prontuário para a segunda etapa da revisão. Na fase de avaliação, profissionais médicos realizaram uma avaliação implícita dos prontuários selecionados na fase de rastreamento, para identificação dos EA, antecedentes, caracterização, fatores causais, contribuintes e possibilidade de evitabilidade. Dentre os 370 pacientes que integraram a amostra, 88 apresentaram pEA, prosseguindo para a próxima fase. Na segunda fase constatou-se que 80 pacientes sofreram algum tipo de incidente (com ou sem danos). Ao final, foram confirmados 102 EA relacionados ao cuidado em saúde prestado, os quais acometeram 58 pacientes. Assim, a incidência de EA relacionados ao cuidado em saúde prestado correspondeu à 15,7%. Os EA foram classificados como: relacionados à infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) (47,1%); relacionados aos procedimentos (24,5%); relacionados ao cuidado em geral (14,7%); relacionados a medicamentos (5,9%); relacionados ao diagnóstico (3,9%); e outros tipos de EA (4,1%). Quanto ao tempo de permanência: Não aumentou o tempo de permanência (22,5%); parte do tempo de permanência foi devido ao EA (65,7%); causou reinternação (11,8%). No que tange à gravidade dos EA, averiguou-se que 13,7% foram considerados leves, 51,0% moderados e 35,3% graves. O óbito ocorreu em 29,3% dos pacientes que tiveram algum EA. Acerca da evitabilidade, 99% dos EA poderiam ser evitados. O erro humano foi responsável pela maioria dos EA e os erros por omissão prevaleceram, quando comparados aos erros por comissão. Dentre os fatores contribuintes para a ocorrência dos EA, o cuidado prestado constituiu o principal fator causal. O tipo de hospital e o tipo de internação foram identificados como fator de risco para ocorrência de EA. Assim, os resultados deste estudo mostram a gravidade e evitabilidade dos casos, assim como alta incidência. Reitera-se prevalência de IRAS e da urgência como fator associado aos EA. O método mostra-se, mais uma vez, como potencial ferramenta para a prática investigativa e para pesquisas. Os resultados contribuem para evidenciar o tema segurança do paciente como relevante para investimentos em pesquisas e, principalmente, ações educativas e preventivas. Os casos de óbitos merecem estudos adicionais pela alta frequência. E, com evidências locais do tamanho do problema, as equipes se sentem motivadas para propor e realizar intervenções podem ser mais eficazes para reduzir o número de EA. Finalmente, deve ser dado prioridade ao estímulo e apoio no progresso científico multidisciplinar, tanto na compreensão da complexidade da segurança, quanto no desenvolvimento e avaliação de intervenções, visto que falta no Brasil, instituições nacionais de apoio às pesquisas multidisciplinares na área de segurança do paciente.

Knowing the AE rate in the hospital environment is a relevant indicator for patient safety, since it allows to act in the processes creating defenses or barriers, to make health care safer. In this sense, this study aimed to analyze the incidence and preventability of AE related to health care in adult patients hospitalized in two general, public and teaching hospitals. This is an observational, analytical, retrospective cohort study, with data from medical records of adult patients with hospitalizations that occurred throughout 2015. The target population of the study consisted of adult patients admitted to two general hospitals, between January and December 2015, with discharge/death in the same year; 18 years of age or older; hospitalization with more than 24 hours of hospital stay or death within 24 hours; admission to all inpatient units, except psychiatry and obstetrics. To conduct a retrospective review of medical records, we used the computerized version of the forms of screening of potential adverse events (pAE) (first phase) and evaluation of AE (second phase) of the IBEAS software, based on the protocol elaborated by the Harvard Medical Practice Study (HMPS). In the screening phase, nurses performed an explicit evaluation of medical records in order to track pAE, as well as to outline the demographic, clinical and hospitalization profile of patients. The identification of at least one screening criterion in this phase selected the medical records for the second stage of the review. In the evaluation phase, medical professionals performed an implicit evaluation of the medical records selected in the screening phase, to identify the AE, antecedents, characterization, causation factors, contributors and possibility of preventability. Among the 370 patients who were part of the sample, 88 presented pAE, continuing to the next phase. In the second phase it was found that 80 patients suffered some type of incident (with or without damage). In the end, 102 AE related to the health care provided were confirmed, which had 58 patients. Thus, the incidence of AE related to health care provided corresponded to 15.7%. The AE were classified as: related to healthcare associated infections (HAI) (47.1%); related to procedures (24.5%); related to care in general (14.7%); related to medications (5.9%); related to diagnosis (3.9%); and other types of AE (4.1%). The length of stay: The length of stay did not increase (22.5%); part of the length of stay was due to the AE (65.7%); caused rehospitalization (11.8%). Regarding the severity of AE, it was found that 13.7% were considered mild, 51.0% moderate and 35.3% severe. Death occurred in 29.3% of patients who had some AE. Regarding preventability, 99% of AE could be preventable. Human error was responsible for the majority of AE and errors by omission prevailed when compared to errors by commission. Among the contributing factors for the occurrence of AE, the care provided was the main causal factor. The type of hospital and type of hospitalization were identified as a risk factor for the occurrence of AE. Thus, the results of this study show the severity and preventability of cases, as well as the high incidence. We reiterate the prevalence of HAI and urgency as a factor associated with AE. The method shows itself, once again, as a potential tool for investigative practice and research. The results contribute to highlight the subject of patient safety as relevant for investments in research and, mainly, in educational and preventive actions. Cases of death deserve further studies due to their high frequency. And, with local evidence of the size of the problem, the teams feel motivated to propose and perform effective interventions to reduce the number of AE. Finally, priority should be given to the stimulus and support in multidisciplinary scientific progress, both in understanding the complexity of safety, as well as in the development and evaluation of interventions, since national institutions to support multidisciplinary research in the area of patient safety are lacking in Brazil.

Corrigindo erros históricos na reconstrução de pálpebra inferior / Correcting historical errors in lower eyelid reconstruction

A história da cirurgia plástica é muito rica, com a descrição de diversos tipos de retalhos e outras técnicas cirúrgicas ao longo dos séculos. Muitos autores, no século XIX e início do século XX, propuseram a confecção de retalhos cirúrgicos para reconstrução da região periorbital, que possibilitaram a reparação de deformidades palpebrais naquele momento e ainda hoje têm uma grande aplicabilidade clínica. Em meio a uma miríade de técnicas e epônimos, que muitas vezes descrevem técnicas idênticas ou muito semelhantes, o cirurgião plástico sente-se confuso ao ler a descrição de uma técnica que durante a sua formação aprendeu com outro nome. Por vezes, mesmo em concursos ou avaliações, essas técnicas podem se apresentar com nomenclatura pouco usual, fazendo alusão ao difusor ao invés do criador da técnica, levando a equívocos e erros. Este artigo de revisão tem o objetivo de corrigir alguns erros históricos, e servir de apoio aos novos cirurgiões que desejam trabalhar nesta área.

The history of plastic surgery is very rich, with the description of various types of flaps and other surgical techniques over the centuries. Many authors in the nineteenth and early twentieth centuries proposed the development of surgical flaps for the reconstruction of the periorbital region, which allowed the repair of eyelid deformities at the time and still remain of great clinical applicability to date. Owing to the presence of myriads of techniques and eponyms, often describing identical or very similar techniques, a plastic surgeon often feels confused while reading the description of a technique that was learned under another name during training. Sometimes, even in academic applications and evaluations, these techniques may be presented with unusual nomenclatures, alluding to the diffuser rather than to the creator of the technique, leading to misunderstandings and errors. This review aims to correct some historical errors, assisting new surgeons who wish to work in this area.

Conocimientos vigentes en torno a las lesiones iatrogénicas de vías biliares / Updated knowledge about iatrogenic injuries of the biliary ducts

Con la llamada era laparoscópica, lejos de disminuir la incidencia de las lesiones iatrogénicas de las vías biliares, se ha producido un aumento de ésta y se han añadido otras que no se presentaban en la cirugía convencional y por lo general son más graves y complejas por su localización más proximal, su frecuente asociación con lesión vascular y por el mecanismo térmico involucrado. Estas lesiones trascienden el orden científico, para constituir un problema socioeconómico, pues además de lacerar el prestigio de los cirujanos y de las instituciones médicas donde laboran, y de encarecer los servicios de salud que se brindan a la población, pueden determinar incapacidad laboral en los enfermos y ocasionar la pérdida de vidas humanas en edades productivas. Se evidencian insuficiencias en la identificación y reparación oportunas de dichas lesiones, así como escasos reportes en la bibliografía médica sobre este tema. Con esta revisión se pretende profundizar en los diversos aspectos cognoscitivos actuales relacionados con esta lamentable complicación quirúrgica y fundamentalmente para su prevención(AU)

With the so called laparoscopic age, far from a decrease in the incidence of iatrogenic injuries of the biliary ducts, an increase has taken place, and others have been added that are not commonly present in conventional surgery and which are generally more serious and complex for their more proximal localization, their frequent association with vascular injury, and for the involved thermal mechanism. These injuries go beyond the scientific scope, and become a socioeconomic problem, since they not only damage the surgeon prestige and that of medical institutions where they work, or make healthcare services provided to the population more difficult based on the expenses, but also determine disability in ill patients and produce the loss of humans lives at productive ages. Inadequacies are shown in the identification and opportune repair of these injuries, as well as few reports in the medical literature about this topic. With this review, it is sought to deepen in the diverse updated cognitive aspects related to this regrettable surgical complication, and mainly for its prevention(AU)

Accidental lacrimal gland removal during resection of the levator palpebrae superioris muscle / Remoção acidental da glândula lacrimal em cirurgia de ressecção do músculo levantador da pálpebra superior

ABSTRACT Accidental removal of the lacrimal gland is a rare complication of ptosis surgery. We report two children who underwent large unilateral levator palpebrae superioris resections (LPSr). After surgery, both patients developed dry eye. Post-operatively, the parents of both patients noticed no tears in the affected eye when their child cried. Computed tomography proved the absence of the lacrimal gland in the operated eye in both patients. Oculoplastic surgeons should pay close attention to the anatomy of the levator muscle and its proximity to surrounding tissues in order to avoid lesions on important orbital structures, including the lacrimal gland, and to avoid the development of long-term dry eye.

RESUMO A remoção acidental da glândula lacrimal é uma complicação rara da cirurgia de ptose. Relatamos duas crianças que foram submetidas à grandes ressecções unilaterais do músculo levantador da pálpebra superior que desenvolveram olho seco após a cirurgia. No pós-operatório, os pais notaram ausência de secreção lacrimal durante o choro no olho operado. Tomografia computadorizada de órbitas comprovou ausência da glândula lacrimal no olho submetido à cirurgia, em ambos os casos. Cirurgiões oculoplásticos devem estar atentos à anatomia do músculo levantador e estruturas relacionadas para evitar lesões em importantes estruturas orbitais como as da glândula lacrimal que podem induzir permanente olho seco.

O erro médico e o respeito às vítimas / Medical malpractice and the respect for victims

O erro médico advém de uma conduta profissional inadequada, capaz de produzir dano à vida ou agravo à saúde de outrem, por ação ou omissão. Essa situação tem se tornado cada vez mais comum no cenário brasileiro e o respeito e consideração às vítimas ficam ignorados. Dessa maneira, este estudo tem objetivo de identificar de que modo os profissionais envolvidos com o erro levam em consideração a pessoa da vítima enquanto ser humano. Foi utilizada entrevista semiestruturada realizada com cada uma das 12 pessoas que passaram pela situação do erro médico. Verificou-se que as vítimas se sentem desrespeitadas e sem direitos, quando acometidas pelo erro. Os médicos responsáveis se mostraram pouco disponíveis a ajudar e, menos ainda, a assumirem que erraram, reforçando uma relação desgastada. O estigma do erro médico no Brasil tem uma forte ligação com os juízos de valores impostos, dificultando sua aceitação para a vítima e profissionais.

Medical malpractice results from an inadequate professional conduct leading to damage to somebody´s life or health, due to some action or omission. Such a situation has become more and more common in the Brazilian scenario, and the respect and the concern for the victims are ignored. Thus, this study aims at identifying the ways the professionals involved in malpractice take the victim as a human being into consideration. An individual semi structured interview was performed with twelve individuals who had suffered malpractice. It was found out that the victims feel disrespected and deprived of rights, when they go through such a situation. Doctors didn't show willingness to help, nor they assumed the responsibility for their malpractice, which reinforces a impaired relationship. In Brazil the stigma of malpractice has a strong connection with imposed value judgments, which makes it more difficult to be accepted by both the victim and the professionals.

Methylene blue-related corneal edema and iris discoloration / Edema de córnea e descoloração de íris associados ao azul de metileno

ABSTRACT We report the case of a 70-year-old female patient who developed corneal edema and iris discoloration following the inadvertent use of 1% methylene blue instead of 0.025% trypan blue to stain the anterior capsule during cataract phacoemulsification surgery. Copious irrigation was performed upon realization of incorrect dye use. Corneal edema and iris discoloration developed during the early postoperative period and persisted at 24-months follow-up. However, keratoplasty was not required. The intracameral use of 1% methylene blue has a cytotoxic effect on the corneal endothelium and iris epithelium. Copious irrigation for at least 30 min using an anterior chamber maintainer may improve outcomes.

RESUMO Paciente do sexo feminino com 70 anos de idade desenvolveu edema da córnea e descoloração da íris após o uso inadvertido de 1% de azul de metileno em vez de 0,025% de azul tripano para corar a cápsula anterior do cristalino durante a cirurgia de catarata por facoemulsificação. Foi realizada irrigação abundante quando detectou-se que o corante incorreto tinha sido usado. Edema da córnea e descoloração íris que ocorreu no período pós-operatório precoce persistiu durante 24 meses de seguimento; no entanto, a ceratoplastia não foi necessária. O uso intracameral de 1% de azul de metileno tem efeitos citotóxicos sobre o endotélio da córnea e epitélio da íris. A irrigação abundante durante pelo menos 30 minutos, utilizando um mantenedor de câmara anterior pode resultar em um prognóstico melhor.

Análisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos, en Unidades Pediátricas de Cuidados Intensivos / Analysis of the factors related to the presence of adverse events in pediatric intensive care units", "_e": "n

Introducción: la presencia de un evento adverso durante el proceso de hospitalización aumenta la morbimortalidad, se generan mayores tiempos de estancia hospitalaria, costos y deterioro de la calidad de atención. Objetivo: conocer la frecuencia de ocurrencia de los eventos adversos en las Áreas Pediátricas de Cuidados Intensivos para identificar los factores intrínsecos, extrínsecos y del sistema en un Hospital Público de Tercer Nivel de Atención. Material y métodos: estudio descriptivo, transversal y observacional, durante un año, del 2013 al 2014, se utilizó una ficha de notificación de eventos adversos tomada y adaptada del Proyecto de Incidentes y Eventos Adversos en Medicina Intensiva, Seguridad y Riesgo del Enfermo Crítico (SYREC 2007). Resultados: en total se presentaron 105 eventos adversos, 71% en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, 18% en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y 11% en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, 62% de los pacientes presentaron durante su proceso de hospitalización un evento adverso, el 30% presentó dos eventos adversos y el 8% más de tres. Más frecuente en el sexo masculino en un 50.5% y en las alteraciones cardiovasculares en un 22%. El 30% de los eventos adversos ocurrió dentro de las primeras 48 horas de ingreso a la unidad. Conclusiones: el conocer este tipo de accidentes permite implantar estrategias para disminuir o controlar las posibles causas. Para el profesional de enfermería es de suma importancia identificar estos detonantes para participar de forma activa en los programas de seguridad y calidad de atención.

Introduction: the presence of an adverse event during the process of hospitalization increases morbidity and mortality, longer hospital stay times, costs and deterioration of the quality of care arise. Objective: to know the frequency of occurrence of the adverse event in pediatric intensive care to identify the intrinsic, extrinsic factors and areas of the system in a public tertiary care hospital. Material and methods: descriptive, transversal and observational study, for a year from 2013 to 2014, we used an information notice of adverse event taken and adapted from the project of incidents and adverse events in intensive medicine, safety and risk of the sick critic (SYREC 2007). Results: in total were 105 adverse event, 71% in unit therapy intensive Pediatric, 18% in neonatal intensive care unit and 11% at the unit of cardiovascular intensive care, 62% of the patients presented during their hospitalization an adverse event, 30% presented two adverse event and 8% more than three. More common in males in 50.5% and 22% cardiovascular alterations. 30% of the adverse event occurred within the first 48 hours entering the unit. Conclusions: know this type of accidents allows to implement strategies to decrease or control the possible causes. For nursing professional it is important to identify these triggers to participate actively in the programs of safety and quality of care.

Características dos eventos adversos na atenção primária à saúde no Brasil / Características de los eventos adversos en la atención primaria de salud en Brasil / Characteristics of adverse events in primary health care in Brazil

Resumo Neste estudo procurou-se avaliar a ocorrência de incidentes no cuidado à saúde ao paciente na atenção primária brasileira. Quinze profissionais de saúde que trabalham em unidades da Estratégia Saúde da Família aceitaram registrar de forma anônima e confidencial, incidentes ocorridos com os pacientes durante cinco meses, através do questionário Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME) adaptado para o contexto brasileiro. A taxa de incidência envolvendo todos os incidentes foi de 1,11%. A taxa de incidentes que não atingiram os pacientes foi de 0,11%. A taxa de incidência de incidentes que atingiram os pacientes, mas não causaram dano foi de 0,09%.A taxa de incidência de incidentes que atingiram os pacientes e causaram evento adverso foi de 0,9%. Foram identificados oito tipos de erros e os erros administrativos foram os mais frequentes. A comunicação foi citada como sendo o fator contribuinte mais comum para ocorrência de incidente na atenção primária à saúde (53%). Os achados desse estudo demonstram que os incidentes também ocorrem na atenção primária à saúde, entretanto deve-se considerar que as pesquisas neste campo ainda são incipientes.

Resumen Este estudio trata de evaluar la ocurrencia de incidentes sanitarios con pacientes en la atención primaria de Brasil. Fueron aceptados quince profesionales de la salud que trabajan en las unidades de salud de la familia y registraron incidentes con pacientes durante cinco meses anónima y confidencialmente, a través del cuestionario Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME), adaptado al contexto brasileño. La tasa de incidencia de todos los incidentes relacionados fue de un 1,11%. La tasa de incidentes que no llegan a los pacientes fue de un 0,11%. La tasa de ocurrencia de incidentes que afectan a los pacientes, pero no causó daño fue 0,09%. La tasa de ocurrencia de incidentes que afectan a los pacientes y causó eventos adversos fue de un 0,9%. Fueron identificados ocho tipos de errores y faltas administrativas que eran las más frecuentes. La comunicación se cita como el factor más común que contribuye a la ocurrencia de incidentes en la atención primaria de la salud (53%). Los resultados de este estudio demuestran que los incidentes se producen también en la atención primaria de la salud, sin embargo, hay que considerar que la investigación en este campo es aún incipiente.

Abstract This study aimed to evaluate the occurrence of incidents in primary health care in Brazil. Fifteen health professionals working in Family Health Strategy units agreed to anonymously and confidentially record incidents over the course of five months, using the questionnaire Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME) questionnaire adapted to the Brazilian context. The overall rate of incidents was 1.11%. The rate of incidents that did not reach patients was 0.11%. The rate of incidents reaching patients but without causing harm was 0.09%. The rate of incidents reaching patients and causing adverse events was 0.9%. Eight types of most frequent errors and administrative failures were identified. Communication failures were the most common contributing factor to incidents in primary health care (53%). The findings show that incidents occur in primary health care (as elsewhere in the health system), but research in this area is still incipient.

Segurança do paciente: como a enfermagem vem contribuindo para a questão? / Seguridad del paciente: cómo la enfermería viene contribuiendo a la cuestión? / Patient safety: how nursing is contributing to the issue?

Objectives: Characterizing the scientific production in nursing journals on patient safety and identifying the contributions of these productions for the same. Method: Integrative review in the databases of the Virtual Library of Nursing using the following health descriptors: nursing, patient safety, iatrogenic disease and adverse events. Results: We identified 6 categories: Culture of patient safety, adverse events, nursing care, education, reporting and ethical aspects. Conclusion: therefore, we checked the focal point of the researches, their contributions and advancements needed.

Objetivos: Caracterizar as produções científicas em periódicos de enfermagem sobre segurança do paciente e identificar as contribuições dessas produções para a mesma. Método: Revisão integrativa nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Enfermagem utilizando os descritores em saúde: enfermagem, segurança do paciente, doença iatrogênica e eventos adversos. Resultados: Identificamos 6 categorias: Cultura de segurança do paciente, eventos adversos, Assistência de Enfermagem, educação, notificação e aspectos éticos. Conclusão: Verificamos, assim, os focos das pesquisas, suas contribuições e os avanços necessários.

Objetivos: Caracterizar la producción científica en revistas de enfermería a cerca de la seguridad del paciente e identificar las contribuciones de estas producciones para el mismo. Método: revisión Integral en las bases de datos de la Biblioteca Virtual de Enfermería utilizando los descriptores en la salud: enfermería, seguridad del paciente, las enfermedades iatrogénicas y los eventos adversos. Resultados: identificamos 6 categorías: Cultura de la seguridad del paciente, los efectos adversos, la atención de enfermería, la educación, la información y los aspectos éticos. Conclusión: Tomamos nota, también, de los focos de la investigación, sus aportaciones y avances necesitados.

Segurança do paciente em terapia intensiva: caracterização de eventos adversos em pacientes críticos, avaliação de sua relação com mortalidade e identificação de fatores de risco para sua ocorrência / Patient safety in intensive care: characterization of adverse events in critically ill patients, evaluation of their relationship with mortality and identification of risk factors for their occurrence

Introdução: A segurança do paciente é tema de grande importância pois muitos pacientes hospitalizados são vítimas de eventos adversos (EAs). Evento adverso é um incidente que resulta em dano desnecessário ao paciente, de caráter não intencional, e que está associado à assistência prestada, e não com a evolução natural da doença do indivíduo. As unidades de terapia intensiva (UTIs) são ambientes propícios à ocorrência de EAs, porém não há dados abrangentes sobre EAs em UTIs no Brasil. Além disso é preciso verificar se a ocorrência de EAs é fator de risco para morte em UTI, e quais são os fatores de risco para sua ocorrência. Objetivos: Identificar e caracterizar EAs em UTIs do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), avaliar se há relação entre ocorrência de EAs e morte em UTIs, e identificar quais os fatores de risco para a ocorrência de EAs nesses locais. Métodos: Estudo observacional do tipo coorte que analisou admissões consecutivas em UTIs no HC-FMUSP entre Junho e Agosto de 2009. Os casos foram acompanhados até a saída da UTI, seja alta ou óbito. Foram coletados dados sobre aspectos clínicos, escores de gravidade (APACHE II, SAPS II, SOFA), carga de trabalho de enfermagem (NAS) e intervenções realizadas. EAs foram identificados através da revisão de prontuários e observação dos profissionais médicos e de enfermagem, sendo classificados quanto ao tipo e grau de dano conforme classificação da Organização Mundial da Saúde. Foi feita análise multivariada com regressão logística para analisar se EAs são fatores de risco independentes para morte em UTI. Foi feita uma segunda análise multivariada com regressão logística para verificar quais são os fatores de risco para ocorrência de EAs com alto grau de dano (AGD). Resultados: Ocorreram 1126 EAs em 81,7% das 202 admissões estudadas. Os EAs mais frequentes foram os das categorias processo clínico/procedimento (54% dos EAs), medicação (25,8%), nutrição (13,9%)...

Introduction: Patient safety is a matter of great importance because many hospitalized patients are victims of adverse events (AEs). Adverse event is an unintentional incident that results in unnecessary patient harm, that is associated with the care provided, and not with the natural evolution of the individual's disease. The intensive care units (ICUs) are prone environments to the occurrence of AEs, but there is no comprehensive data on AEs in ICUs in Brazil. Is not known for sure if AEs are risk factors for death in ICUs, and what are the most important risk factors for AEs occurrence in ICUs. Objectives: To identify and characterize AEs in ICUs of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), to evaluate relationship of AEs with death in ICUs, and to identify risk factors for the occurrence of AEs. Methods: This is an observational cohort study of consecutive admissions to ICUs of HC-FMUSP analyzed between June and August 2009. The cases were followed until discharge from the ICU, dead or alive. Data on clinical features, severity scores (APACHE II, SAPS II, SOFA), nursing workload (NAS) and interventions were collected. AEs were identified by reviewing medical records and observation of medical and nursing professionals, and they were classified according to type and degree of harm as classified by the World Health Organization. Multivariate analyzes were performed with logistic regression to examine whether EAs are independent risk factors for death in the ICU. A second multivariate logistic regression analysis was performed to verify what are the risk factors for the occurrence of AEs with high damage (HD). Results: There were 1126 AEs in 81.7% of 202 admissions studied. 1126 AEs occurred in 81.7% of 202 admissions studied. The most common AEs were the categories of clinical process / procedure (54% of AEs), medication (25.8%), nutrition (13.9%), and healthcare-associated infection (5.5%)...

Rehepático-yeyunostomía por lesión iatrogénica de la vía biliar. Quinta oportunidad / Rehepatic jejunostomy caused by iatrogenic lesion of the biliary duct. The fifth opportunity

Las lesiones iatrogénicas de las vías biliares se han convertido en una verdadera preocupación de la comunidad de cirujanos a nivel mundial dado su significativo aumento después del advenimiento de la cirugía laparoscópica, pues se reportan anualmente miles de casos. Presentamos a un paciente víctima de una lesión iatrogénica compleja, que requirió 5 intervenciones para su solución. Consecuentemente, el propósito de este trabajo es recomendar que siempre, esta cirugía de gran complejidad técnica, debe ser realizada solamente en centros de referencia y con personal de experiencia(AU)

Iatrogenic lesions of the bile ducts has become a real concern for the surgeons worldwide, given the marked rise of this health problem after the emergence of laparoscopic surgery, since thousands of cases are annually reported. Here is the case of a male patient suffering complex iatrogenic lesion, who required 5 surgeries to solve the problem. The objective of this paper was to recommend that this highly complex surgery be always performed by experienced medical staff in reference centers(AU)

Epidemiología de eventos adversos en el servicio de neonatología de un hospital público regional en la Argentina / Epidemiology of adverse events in the neonatal unit of a regional public hospital in Argentina

La seguridad del paciente es una de las dimensiones críticas de la calidad de la atención. Objetivos. Describir la epidemiología de eventos adversos en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Penna, de Bahía Blanca, en el año 2006. Metodología. Estudio de corte transversal basado en la revisión de las historias clínicas neonatales en dos etapas: rastreo a través de indicadores que identifican las historias clínicas con mayor riesgo de ocurrencia de eventos adversos y confirmatoria (valoración de la existencia, tipo, categoría, prevenibilidad y consecuencias del evento adverso). Resultados. Se incluyeron 484 historias clínicas, encontrándo se 146 eventos adversos en 82 internaciones (16,9%) y un promedio de 3 eventos adversos cada 10 internaciones. Más del 90% fueron considerados prevenibles. Los eventos adversos más frecuentes fueron: infecciones intrahospitalarias, eventos relacionados con el manejo de catéteres y las extubaciones. La probabilidad de eventos adversos se asoció inversamente con el peso al nacer y la edad gestacional; directamente con la estadía hospitalaria (fue mayor a mayor estadía) y con el tipo de internación (mayor enterapia intensiva).Conclusión. La población neonatal y sobre todo el recién nacido prematuro, constituye un grupo de gran vulnerabilidad para presentar eventos adversos. La mayoría de estos eventos son potencialmente prevenibles, lo cual evidencia la necesidad de implementar intervenciones eficaces que permitan mejorar la seguridad y calidadde la atención.

Patient safety is one of the critical dimensions of quality of care. Objective. To describe the epidemiology of adverseevent (AE) in the neonatal unit of the Hospital Penna in Bahía Blanca, in 2006.Methodology. Cross-sectional study based on a two-stage-chart-review methodology. 1st stage: screening through indicators that allow the identification of hospitalizations with higher risk of AE; 2nd stage: AE confirmation (assessment of the existence, type, category, preventability and consequences of AE). Results. 484 charts were included. Frequency of AE: 146 in 82 hospitalizations (16.9%) and an average of 3 out of 10 hospitalizations. The most frequent AE were: nosocomial infections; catheter-use related events and extubations. The probability of AE was inversely associated with weight at birth and gestational age and directlyrelated to length of stay (the longer the stay, the higher the probability). It was also positively associated with admission to the intensive care unit.Conclusion. The neonatal population, especially premature newborns, constitutes a group of high vulnerability to present AE. Most of these events are potentially preventable, whichhighlights the need of implementing effective interventions oriented to improve patient safety and quality of care.

Error médico y eventos adversos / Medical errors and adverse events: new paradigms?

The literature is reviewed about the perception and attitude of physicians and patients in relation to medical errors, specially in the context of public health service. The actual tendency is to consider them as part of the medical process with a systemic approach, where monitoring and prompt recognition is important in enhancing the quality and security of the hospitalized patients. In ethics, the new paradigm is to inform medical errors. Even though legally it is not clear, there have been international advances in this topic. Some recommendations are described to confront these situations with patients and understand their reactions. In the future, more transparency is expected

Objetivo: Revisar la literatura en relación a la actitud y la percepción del equipo de salud y los pacientes en relación a error médico y eventos adversos en sistemas de salud, especialmente en el contexto hospitalario de los sistemas públicos de salud. La tendencia actual descrita en la literatura es considerar los errores como parte del proceso médico, con un enfoque sistémico, cuya vigilancia y reconocimiento es fundamental en la mejoría de la calidad y la seguridad del paciente hospitalizado. Desde la ética, el nuevo paradigma de informar errores está muy establecido pero el marco legal no es tan claro, aunque internacionalmente hay cambios al respecto. Se describen algunas recomendaciones para asumir la situación frente a los pacientes y entender sus reacciones. Se espera una mayor transparencia en la información a futuro

Accidental isoniazid poisoning--a report.

Eight patients who had taken accidental overdose of Isoniazid were followed in relation to its clinical manifestations, EEG changes and management. All cases survived without any residual effect.

El error médico: eventos adversos / Medical error: adverse events

En la actualidad, la seguridad de los pacientes durante el proceso de atención médica ha alcanzado una relevancia prioritaria, determinando la necesidad urgente de garantizarles que sus necesidades de salud se vean satisfechas en las mejores condiciones posibles, sin verse complicadas por eventos adversos ocurridos durante el proceso de la atención. En el presente documento se proponen definiciones de los términos error médico, criterio médico, evento adverso y evento centinela, a fin de manejar conceptos semejantes. Se presenta la secuencia de eventos que puede conducir a la toma de una decisión correcta o incorrecta, el error consecuente y su derivación hacia un evento adverso, con daño para el paciente. Se hace énfasis en que la práctica médica está inmersa en un paradigma biológico impredecible, adaptativo, reactivo y creativo, a diferencia de las ciencias físico-matemáticas, que están dentro de un paradigma sujeto a leyes matemáticas, predecible y estructurado. Como consecuencia de esto, en la práctica médica cada paciente es una situación inédita que requiere de todos los conocimientos, habilidades y experiencias, para satisfacer sus necesidades de salud particulares, especialmente en situaciones críticas. Se proponen los medios para protegerse del error médico, incluyendo las guías clínicas, la medicina basada en evidencias, el mantenimiento de la competencia profesional a través de capacitación y actualización continuas, la relación médico-paciente estrecha, el estudio clínico completo y los registros escrupulosos en el expediente clínico. Como consecuencia de los errores médicos, con frecuencia se da lugar a eventos adversos que representan daño para la salud del paciente, o eventos centinela, que pueden tener consecuencias graves para la salud, la integridad o la vida del paciente. Se hace énfasis en que los eventos adversos pueden presentarse sin que esté de por medio un error médico, sino por fallas en la estructura y en los sistemas, incluyendo...

At the present time, care the patients safety during across the process of health is a priority target and determine the urgent necessity, to guarantee the satisfaction of their health needs, on best conditions as possible as it is, without complications for adverse events occurring in the medical attention. This paper purpose definition of different concepts like medical error, medical criteria, adverse and sentinel event, in order to define these concepts. Also try to show the sequence of events for a correct or incorrect medical decision, the consequent mistake and the possibility to produce an adverse event, with patient's damage. An important goal is that the medical practice is immersing in a biological paradigm, define like unpredictable, suitable, reactive and creative; very different to the exact science that has a predictable and structured paradigm, supported in mathematical rules. In the medical practice, each patient is an inedited situation and required all the knowledge, skills and experience in order to satisfy specific health needs, particularly in critical moments. The way for protect from the occurrence of medical error include the clinical practices guidelines, evidence-based medicine, the maintenance of professional competences by the continuous training, the close medical-patient relationship, integral approach of the illness and scrupulous data at the clinical record. In consequence, very often medical errors produce adverse events with damage of patients, or sentinel events with serious consequences of health, integrity or patient's life. Is important to say that the adverse events could be appear even without a medical error, just for failures in structural and systems issues, including resources and it's maintaining, organizational variables, communication, human resources, training programs, process without standardization, failures an supervision or control phases. This paper shows current adverse and sentinel events, and...

Calidad de la atención de salud: error médico y seguridad del paciente / Quality of health care: medical error and the patient safety

El propósito de este trabajo es incentivar el interés por el diagnóstico oportuno y la prevención del error médico (EM), para lo cual se hizo una revisión de la literatura nacional e internacional y se realizaron entrevistas a profesionales conocedores de este tema. Se señala la creciente preocupación por el EM en todas las latitudes, debido al número de eventos adversos que se producen, y para algunos autores representa la octava causa de mortalidad general y la sexta causa de mortalidad hospitalaria. Se analizan los antecedentes, definición, clasificación, epidemiología, factores causales y forma de enfrentar el problema. Se plantea la posibilidad y necesidad de la prevención del EM, con un enfoque amplio y eminentemente científico, que permita su control o disminución, para elevar la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente